Tavşan ateşi olarak da tanımlanan tularemi, Francisella tularensis,’in etken olduğu bakterial zoonozlardan birisidir. Küçük, aerobik, non-motil, Gram negatif kokobasil olan Francisella tularensis, bilinen en enfeksiyöz bakterilerden birisidir, hastalığın oluşması için 10 canlı mikroorganizmanın inökülasyonu veya inhalasyonu yeterlidir. İnce lipopolisakkarit içeren bir zarı mevcut olan F. tularensis spor oluşturamaz. İnsanlar sıklıkla F. tularensis’i cilt veya mukozal yüzeylerden, enfekte hayvan dokusu veya vücut sıvısı ile temas sonrasında veya enfekte tatarcık, kene yada sivrisinek tarafından ısırılmayı takiben alır. Nadir olarak, kontamine, toz inhalasyonu, gıdanın veya suyun alınması da klinik hastalık gelişimine neden olabilir. Suda, toprakta, hayvan ölülerinde, atıklarında haftalarca, dondurulmuş tavşan etinde yıllarca canlı kalabilen F. tularensis, donma noktasına yakın veya daha düşük sıcaklıklara aylarca dayanıklıdır. Bu derece, dış ortam koşullarına dayanıklı olan mikroorganizma ısıya ve dezenfektanlara karşı duyarlı olmasına rağmen, çok düşük inokülüm miktarında bile hastalığa neden olabilmesi, kolay dağılabilmesi ve oluşturduğu klinik tabloların ciddiyeti nedeni ile ilk sıralarda tercih edilen biyolojik silah ajanları arasındadır.
Ön planda kırsal alanda yaşayanların hastalığı olarak görülmekle birlikte, nadiren şehirlerde yaşayanlarda da tespit edilebilmektedir. Bu dağılımda, F. tularensis’in konağının; tarla faresi, kır sıçanı, su sıçanı, tavşanlar gibi küçük memeli hayvanlar oluşu önem taşımaktadır. Sıklıkla hayvanlar hastalığı, tatarcık, kene, sivrisinek gibi vektörlerin ısırması sonrasında alırlar. İnsanlara hastalık pek çok farklı şekilde bulaşabilir; vektör olarak görev yapan böcekler tarafından ısırılma en sık tespit edilen bulaşma şeklidir. Ayrıca, enfekte hayvan ile direkt temasın yanı sıra enfekte hayvan dokuları ile temas veya bunların gıda olarak alınması, kontamine olmuş suyun tüketilmesi, inhalasyon yolu ile enfekte partiküllerin alınması hastalığa neden olabilir. Bu özellikleri nedeni ile tüm yaş grupları ve her iki cinsiyet grubuda hastalık açısından risk taşır, ancak avcılıkla uğraşanların daha yüksek risk grubunda oldukları bilinmektedir. Laboratuar ortamında F. tularensis ile çalışanlar da, çok az miktarlarda bile mikroorganizma hastalığa neden olabildiği için risk altındadır, F. tularensis üremiş agarının, rutin diğer mikrobiyolojik örneklerde olduğu gibi açık olarak incelenmesi bile hastalığa neden olabilir. Ancak bugün için insandan insana bulaştığı gösterilmediğinden hasta ile temas edilmesi veya aynı ortamda bulunulması hastalık gelişimi açısından risk taşımaz.
Doğal yollardan bulaşma sonrasında 1-21 gün arasında değişen sürelerle olmak üzere, ortalama 3-5 günlük inkübasyon süresini takiben, F. tularensis alım şekline ve virülansına bağlı olarak 6 farklı klinik formdan birisiyle hastalık gelişir. İnkübasyon süresinin alınan organizma sayısına bağlı olarak değiştiği, mikroorganizma sayısının artışı ile sürenin kısaldığı kabul edilmektedir. Fakültatif intrasellüler bakteri olan F. tularensis makrofajlar içerisinde çoğalır. Patofizyolojik değişikliklerin gerçekleştiği, bakterinin hedef aldığı organlar, lenf nodu, akciğer, plevra, dalak ve böbrektir.
Klinik formları;
- Tifoidal tularemi; doğal bulaşma yolları sonrasında gelişen tularemilerin %5-15’ini oluşturur. Genellikle enfekte partiküllerin inhalasyon yolu alınmasını takiben gelişir, ancak intradermal veya gastrointestinal alımları takiben de gözlenebilir. Eğer biyolojik silah olarak F. tularensis kullanılacak olursa ön planda aerosol formu ile kullanılacağı için, olası bir saldırı sonrasında gözlenmesi beklenen klinik form tifoidal tularemidir. Sıklıkla ani başlayan ateş (38 – 40 0C), halsizlik, kilo kaybı ve yaygın vücut ağrıları (özellikle bel ağrısı) şeklinde ilk bulgularını verir, ancak tulareminin diğer formlarından farklı olarak lenfadenopati gelişimi tespit edilmez. Ayrıca cilt veya mukozal lezyonlarda görülmez. Vakaların %80’ında klinik tabloya pnömoni eşlik edebilir, pnömoninin eşlik ettiği vakalar tulareminin en ağır formlarıdır. Pnömoni bulgularının yanı sıra substernal ağrı, produktif veya non-produktif öksürük gözlenebilir. Nadiren karın ağrısı ve ishal gibi gastrointestinal bulgular ön planda olabilir. Vakaların %42’sinde nabız ateş disasiasyonu, yani ateş yükselmesine rağmen göreceli bradikardi tespit edilebilir. Tedavi alan vakalarda mortalite %1-3, uygun ve zamanında tedavi başlanmayan vakalarda ise %35’tir. Olası bir biyolojik saldırı durumunda mortalitenin daha yüksek olması beklenmelidir.
- Ülseroglandüler tularemi; doğal bulaşma sonrasında en sık görülen klinik formdur, vakaların %75-85’ini teşkil eder. Genellikle enfekte hayvan doku veya vücut sıvılarının cilt veya mukozal yüzeylerle temasını takiben gelişir. Ani başlayan ateş, titreme, başağrısı, halsizlik ve özellikle ülsere cilt lezyonu ile karakterizedir. Sistemik bulguların ortaya çıkışı ile ciltte papül gelişimi eş zamanlıdır, papül birkaç gün içerisinde ülserasyon gösterir. Ülser gelişimini takip eden birkaç gün içerisinde lokal, ağrılı lenfadenopati ülserli alanın drenaj hattında tespit edilir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen lenfadenopatilerde süpürasyon görülebilir. Cilt lezyonu sıklıkla temasın gerçekleştiği el veya parmaklarda gelişir.
- Glandular tularemi; Ülser tespit edilmeden hassas lenfadenopati ve ateş ile seyreden klinik tablo vakaların %5-10’unda gözlenir.
- Oküloglandular tularemi; Mikroorganizmanın konjonktivadan giriş yaptığı vakalarda, tek taraflı, oldukça ağrılı, pürülan drenajın ve preaüriküler veya servikal lenfadenopatinin eşlik ettiği klinik formdur. Yüzde 1-2 oranında görülür, sıklıkla, kontamine olmuş ellerin gözleri kaşıması veya enfekte hayvanın vücut sıvılarının konjonktivaya sıçraması sonrasında gelişir. Vakaların bir kısmında, kemozis, periorbital ödem ve palpebral konjonktivada küçük nodüler lezyonlar veya ülserasyon tespit edilir.
- Orafarengeal tularemi; Primer farengeal ulseroglandüler tularemiyi tarif etmek için kullanılan tanımlamadır. Sıklıkla kontamine su veya gıda alımını takiben gelişir, nadiren kontamine damlacıkların inhalasyonu orafarengeal tularemi nedeni olabilir. Servikal lenfadenopatinin eşlik ettiği eksüdatif, membranöz tonsilofarenjit tespit edilir, stomatitte klinik tabloya eşlik edebilir.
- Pnömonik tularemi; Tedavi edilmezse mortalitesi yüksek, fulminan seyir gösteren, atipik pnömoni bulguları ile karakterize pnömoni şeklinde görülür. Mikroorganizmanın inhalasyonu sonrasında primer olarak gelişebileceği gibi, hematojen yolla veya septik emboliler şeklinde yayılımı takibende gelişebilir. Tifoidal tularemilerin %30-80’ında, ulseroglandüler tularemilerin %10-15’inde klinik tabloya eşlik edebilir. Pnömonik tularemide vakaların %15’inde plevral effüzyon tespit edilir. İlk radyolojik bulgular peribronşial infiltrasyon şeklinde iken, izleyen birkaç gün içerisinde birkaç lobu tutan lobar pnömoni formunda olabilir.